「診療報酬・介護報酬」同時改定　クリニック経営への影響は

かかりつけ医機能の評価は注目されるが不透明

──注目されるのは、かかりつけ医機能の強化ですが、今回の診療報酬改定でその評価も入ってくるのでしょうか。

細谷　かかりつけ医機能については社会保障審議会の医療保険部会のなかでようやく議論が始まったばかりなので、何かを評価するというところまではいかないように思います。
　中医協の外来の議論のなかで取り上げられていたのが、初診料の加算の機能強化加算、再診料の加算の地域包括診療加算です。これらは前回までの改定でかかりつけ医機能として評価されたところですから、ここは大きな変化はないと思われます。ただ、形だけの医療機関は締め出しにかかると思われます。
　そのほかで引き下げや要件が厳しくなるのではと懸念しているのは、慢性疾患の管理における生活習慣病管理料と特定疾患療養管理料※1ですが、ここは何回か前の改定から保険者のほうから「いかがなものか」という意見がついているところです。

──改定にあたっての基本認識の案では、医療・介護・障害福祉サービスの連携が重要とありますが、こうした連携の場面ではかかりつけ医機能が重要になると思われます。ケアマネジャーとの連携など、かかりつけ医の機能について、もう少し明確化しようとしているのでしょうか。

細谷　かかりつけ医機能というのはもう10年ぐらい前から、日本医師会や四病院団体協議会から出ていますが、あまりそれが浸透してない。クリニックの先生がイメージするかかりつけ医と、医療法によるかかりつけ医の定義との乖離は大きいように思います。また、患者がイメージするかかりつけ医とも乖離があります。このような齟齬が埋まらない限り、なかなか国がいうようなかかりつけ医機能というのは進んでいかないと思います。

──外来の機能分化についてはいかがでしょうか。

細谷　外来の機能分化に関しては、紹介受診重点医療機関が1つの結実したところだと思います。それよりも、国としてはやはり2040年を見据えて訪問診療をどうしても強化していきたいところだと思います。2025年が地域包括ケアシステムの1つの完成のメドですから、そこに至るにはまだまだ在宅医療が不十分というところです。

──在宅医療はかなり増えてきているようにも思いましたが。

細谷　確かに在宅を始める先生は増えていますが、医師数のなかの割合でいうと圧倒的に少なく、またそのペース以上に在宅患者が増えています。
　外来在宅共同指導料の見直しや、在宅時医学総合管理料の加算などで評価されるかもしれませんが、これからになります

2040年を見据えて　「連携」がキーワード

──そのほかに2025年・2040年を見据えたところでのクリニック経営に与える影響や必要な視点についてお聞かせください。

細谷　今回は2025年の地域包括ケアシステム完成前の最後の改定ということなので、外来に関してクリニックに大きなメリットがある改定ではないものの、総仕上げ的な意味合いが強いでしょう。ですから、クリニックの先生方におかれては、地域包括ケアということを今一度見直してほしいと思います。
　その地域での自院の立ち位置というのをしっかり見直して、自分たちが地域に対して何をできるのか、そこを捉えてしっかりアピールしていく。患者さんを取り込んでいくというところが大事なことだと思います。

──関与先のクリニックでは、連携する介護施設があって、そこのケアマネとはつながりができているのですが、うまくいくときもあればそうでないときもあるようです。また、複数の介護施設やケアマネとの連携というのも難しいと感じているようです。

細谷　「連携」という言葉がでてきましたが、今回の改定や2040年を見据えたところでは、間違いなく「連携」がキーワードです。介護報酬改定においても連携という言葉が多く出てきています。ただ、現場のクリニックの先生方は何をすればよいのかつかめていない方が多い。確認していただきたいのは、まずは近隣の病院にはどういうところがあるのか。何かあったときに頼れるのが病院です。そこから先は、もちろん先生同士のつながりが一番いいのですが、まず普段から地域連携室や地域のケアマネと話をすることです。ここがそもそもゼロのところが多い。まず、この関係構築が地域包括ケアシステムの一員になることだと思うので、ここをしっかりやってほしい。そうすると現段階でも診療報酬で算定できる点数というのがたくさんあります。そこの報酬をしっかり拾い上げていただくことが大事だと思っています。
　地域包括ケアというと、在宅医療をしている医師の話だと思われる先生方もいますが、そうではありません。たとえば皮膚科の先生だって患者さんが在宅で寝たきりなら褥瘡ができるわけですから、連携の仲間に入るべきです。歯科との連携も大事です。医科と歯科と関連する疾患はたくさんあります。

──2040年まで見据えれば、75歳以上の高齢者が多くなっていきますので、医療的なニーズも増えると思われます。

細谷　医療のニーズは増えていきます。ただデータ的には外来患者数は下がり始めています。そういう意味では結局、在宅のニーズが増える。そちらへ舵を切ることも大事になります。体力的に厳しいというのであれば、やはり連携となりますし、在宅医療専門ドクターも当然、視野に入ってくるということでしょう。
　それとオンライン診療も選択肢に入ってきます。今回のコロナ禍にあっては、オンライン診療が進んだことが1つのメリットといえるでしょう。われわれも、それまで半日潰して行っていた会議がコンピューターの前で終わる時代となって、業務効率化としてはとてもいいと思います。ただ、オンライン診療だけで完結するものではないので、対面と組み合わせるのがよいと思います。
　患者さんにも潜在的なニーズがあります。私も実はコロナ禍にあってオンライン診療、電話診療を主治医との間で試しました。電話で診療が終わると薬が届くので、患者目線で見たらとてもいい。ただ、あまりに簡便になりすぎるのも患者にとってよくないのですが、そこを上手に組み合わせてあげることで、日本の医療というのも2040年に向けて変わってくるだろうと思います。